BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN

APELLIDOS ...........................................................................................................

NOMBRE ...........................................................................................................

Grado profesional / académico ...........................................................................................................

Institución ...........................................................................................................

Dirección (institucional o privada) ...........................................................................................................

Ciudad ...........................................................................................................

Código Postal ...........................................................................................................

País

Teléfono

Fax

e-mail

Presenta Comunicación : SI __ NO __

Título provisional



Está interesado en alojarse en la Residencia Universitaria “Burgo de las Naciones” SI __ NO __

a de de

Firma,

Cuota de inscripción:

General: 100,00 €

Estudiantes: 25,00 €

Transferencia bancaria: IV Congreso Internacional de Latín Medieval. Banco Santander Central Hispano: c/c 0049-2584-90-2214002210

Remitir este boletín, debidamente cumplimentado, junto con el resguardo de haber abonado los derechos de inscripción, a la Secretaria del IV Congreso Internacional de Latín Medieval

correo postal: Manuela Domínguez, Facultade de Filoloxía (Campus Norte), Avda. de Castelao s/n, Universidade de Santiago, 15782 Santiago de Compostela (España)

e-mail: manudo@usc.es

fax: att. Manuela Domínguez: +34.981.57.46.46

tf.: +34.981.56.31.00 ext. 11851

http://www.usc.es/coies/otrcurg.htm